Образец анкета

Рекомендуемый образец На бланке организации

Анкета

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.

2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес, телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.

3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его рабочий телефон, факс.

4. Надлежащим образом заверенный протокол, решение либо иной документ, подтверждающий полномочия руководителя хозяйствующего субъекта – заявителя.

5. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.

6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.

7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в каком из субъектов Российской Федерации осуществляется тот или иной регулируемый вид деятельности.

8. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).

9. Фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, факс, должность должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с которым могут связаться сотрудники ФСТ России.

			(		)
(должность руководителя хозяйствующего субъекта – заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

“

”

г.